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工 伤 认 定申 请 表
来源:    时间:2015年07月02日    

申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
填表日期: 年 月 日 

职工姓名

 

性别

 

出生日期

  

身份证号码

 

联系电话

 

家庭地址

 

邮政编码

 

工作单位

 

联系电话

 

单位地址

 

邮政编码

 

职业、工种或工作岗位

 

参加工作时间

 

事故时间、地点及主要原因

 

 

 

 

诊断时间

 

受伤害部位

 

职业病名称

 

接触职业病

危害岗位

 

接触职业病

危害时间

 

受伤害经过简述(可附页)

 

 

申请事项:

 

 

 

 

申请人签字:

 

年  月  

 

用人单位意见:

 

 

 

 

经办人签字

(公章)

 

  月  

 

 

经办人签字:

 

 

年  月  

 

负责人签字:

 

(公章)

 

 

 月  

 

 

备注:

             

  1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

  2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

  3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

  4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

  5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

  6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

  有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

  ()职工死亡的,提交死亡证明;

  ()在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;

  ()因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

  ()上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

  ()在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;

  ()在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;

  ()属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

  7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

  8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

  9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。

  10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

  编号:

  工伤认定申请受理决定书

  _______

  你(单位)____________日提交_______的工伤认定申请收悉。经审查,符合工伤认定受理的条件,现予受理。

  (盖章)

  年 月 日

  注:本决定书一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

  编号:

  工伤认定申请不予受理决定书

  _______

  你(单位)____________日提交______的工伤认定申请收悉。

  经审查:_____________________________________________________________不符合《工伤保险条例》第_________________规定的受理条件,现决定不予受理。

  如对本决定不服,可在接到决定书之日起60日内向

  申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

   (盖章)

  年 月 日

  注:本决定书一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

  编号:

  认定工伤决定书

  申请人:

  职工姓名:性别:年龄:

  身份证号码:

  用人单位:

  职业/工种/工作岗位:

  事故时间:年 月日

  事故地点:

  诊断时间:年 月日

  受伤害部位/职业病名称:

  受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:

  _______________日受理________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:

  同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。

  如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

   (工伤认定专用章)

  年  月 日

  注:本通知一式四份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

  编号:

  不予认定工伤决定书

  申请人:

  职工姓名:性别:年龄:

  身份证号码:

  用人单位:

  职业/工种/工作岗位:

  ____________日受理_______的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:

  _______同志受到的伤害,不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第____项之规定,属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

  如对本工伤认定结论不服的,可自接到本决定书之日起60日内向____申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

  (工伤认定专用章)

  年 月 日

  注:本通知一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。